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2024年9月8日，2024 AP-SHD菁英賽全國總決賽在NWCC 2024召開期間重磅來襲，5位優(yōu)秀中青年術(shù)者過關(guān)斬將齊聚古都西安，為最終的冠軍頭銜而鏖戰(zhàn)！“長安古都風云變，戰(zhàn)鼓雷動震九天?！睂＜覍W者濟濟一堂，參賽選手展各自“拿手好戲”，硝煙彌漫、激戰(zhàn)正酣！究竟誰能蟾宮折桂，奪得全場與會專家的一致認可，讓我們拭目以待！
本次賽事特邀廣東省人民醫(yī)院羅建方教授擔任主席，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院宋光遠教授作為特邀嘉賓出席；大賽總策劃團隊由首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院姜正明教授、廣東省人民醫(yī)院李捷教授、空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院李妍教授、復旦大學附屬中山醫(yī)院潘文志教授、中南大學湘雅二醫(yī)院方臻飛教授、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院徐凱教授共同組成。
同時邀請福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院方軍教授、四川大學華西醫(yī)院馮沅教授、南昌大學第二附屬醫(yī)院龔韌教授、西安交通大學第一附屬醫(yī)院韓克教授、香港伊麗莎白醫(yī)院黃文灝教授、青島大學附屬醫(yī)院江磊教授、空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院李飛教授、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院劉新民教授、上海長海醫(yī)院喬帆教授、浙江求是心血管病醫(yī)院孫國建教授、吉林大學第二醫(yī)院張春鵬教授、北京醫(yī)院張慧平教授、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院張長東教授、鄭州市第七人民醫(yī)院張申偉教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院朱政斌教授作為大咖評委團；安康市中心醫(yī)院陳進業(yè)教授、西安市第四醫(yī)院程康教授、咸陽市中心醫(yī)院樊川民教授、空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院馬文帥教授、空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院任何教授、安康市中醫(yī)醫(yī)院沈桂冬教授、空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院王翅遙教授、安康中心醫(yī)院王甲文教授作為專家評委團，針對五位選手的精彩病例進行點評，發(fā)表真知灼見。天津市胸科醫(yī)院付博教授、山東大學齊魯醫(yī)院谷興華教授、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院郭亮教授、空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院劉洋教授、北京大學第一醫(yī)院馬為教授、蘭州大學第一醫(yī)院徐吉喆教授作為菁英隊長，將圍繞選手分享病例“找茬”，針鋒相對，共同進步。本次賽事由中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院牛冠男教授、武漢亞心總醫(yī)院張龍巖教授主持。（按姓氏首字母排序）
開場致辭，戰(zhàn)鼓擂擂
2024 AP-SHD菁英賽總決賽
會議伊始，羅建方教授、宋光遠教授、潘文志教授、李妍教授先后向本次總決賽的成功舉辦表示熱烈祝賀，“沒有勝負，得有進步”，期待在接下來的比拼中，選手們激烈角逐，賽出風采、賽出水平，賽得盡興、玩得開心，收獲滿滿、不虛此行！
隨后，四位大咖共同敲響戰(zhàn)鼓，“戰(zhàn)鼓一擂，賽事騰飛”本場全國總決賽正式開賽！
群雄逐鹿，華山論劍
2024 AP-SHD菁英賽總決賽
林立龍教授：艱難的抉擇——冠脈高風險TAVR一例
“心（新）啟南方，瓣（奔）向健康”，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院林立龍教授分享一例冠脈高風險TAVR案例?；颊邽?0歲女性，肌鈣蛋白0.018ng/ml，肌酐134umol/L，pro-BNP＞35000pg/L，術(shù)前心電圖示心房撲動（3：1下傳），左心室肥大，ST-T改變；術(shù)前超聲示風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（輕度）合并關(guān)閉不全（中度），三尖瓣返流（輕度），主動脈瓣狹窄（重度）合并關(guān)閉對合不全（中度），左房腔增大，室間隔增厚，左心功能正常；術(shù)前CT示心肌厚、心尖偏薄，瓣環(huán)水平夾角29°，弓角、弓距適中，外周走行可，骼總動脈少量鈣化分布，血管內(nèi)徑可，雙側(cè)股動脈分叉不高；右冠風險稍高，右冠開口高度可，冠脈切線角度下瓣葉長度大于RCA開口下緣到根部距離，右冠開口到對側(cè)對合緣距離＜30mm，VTC＜3mm，短軸層面可見右冠瓣瓣尖。綜合考慮假體瓣膜對原生瓣葉推移及毗鄰組織關(guān)系（VTC&VTSTJ），選擇TaurusElite AV26瓣膜，目標植入深度瓣下4mm以平衡冠脈風險及EOA。
術(shù)中順利建立入路，采用20mm球囊預擴，右冠預埋支架保護，初始定位后釋放，造影顯示瓣膜有下滑趨勢，部分回收重新零位釋放，左冠切線位造影良好，指引導管于右竇造影，見RCA血流稍慢，右竇竇底顯影，但造影劑無法從瓣葉及竇緣散開，而是向左竇分流；將Guidezilla稍后撤，造影示右竇及右冠顯影良好，撤冠脈保護，完全釋放；術(shù)中即刻TEE超聲示Vmax 162cm/s，PG 10mmHg,，MeanPG 5mmHg，術(shù)后一天TEE示輕度瓣周漏，瓣膜形態(tài)、深度可；術(shù)后2個月超聲示主動脈瓣TAVR術(shù)后，輕度瓣周漏，二尖瓣狹窄（輕度）合并關(guān)閉不全（中度），三尖瓣返流（輕度），手術(shù)圓滿結(jié)束。
教育意義：術(shù)前精細化分析、精準策略制定，術(shù)中根據(jù)實際情況靈活審慎應對是保證患者安全及療效的秘訣。隨著TAVR技術(shù)向低危、低齡患者的進展，冠脈風險不僅僅考慮第一次手術(shù)的風險，更要對其全生命周期治療策略進行考量。術(shù)中激進的冠脈保護，可能對人工瓣膜的瓣葉、瓣架造成影響，或者對二次介入造成困難，應當采用多種方式評估，不能一放了之。
對手找茬&選手答辯
朱嘉琦教授：本例案例中右冠風險可能沒有想象中那么高，冠脈保護方式也存在爭議。
選手答辯：這個患者需要冠脈保護。對于需要冠脈保護的病人，第一步會將Guidezilla+支架放到冠脈遠端進行保護以防閉塞，第二步將其退到開口，通過指引管進行造影，再進一步評估。
谷興華教授：診斷為主動脈瓣重度狹窄，但術(shù)前Vmax 365cm/s，PG 53mm，RV 30mm，適應癥診斷有問題。
選手答辯：患者EF值正常，如果術(shù)前Vmax＞4m/s， PG＞40 mmHg，則可診斷為主動脈瓣重度狹窄，且患者有明顯的心肌肥厚，適應癥沒有問題。
大咖點評
宋光遠教授：病例匯報規(guī)范，但PG和MeanPG概念模糊，數(shù)據(jù)也存在一定爭議；從影像上看，冠脈閉塞風險沒那么高，術(shù)中評估不夠謹慎和全面。
朱嘉琦教授：二葉主動脈瓣重度狹窄TAVR一例
“曲徑通幽開心笑，一波三折修正果”，海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院朱嘉琦教授帶來一例二葉主動脈瓣重度狹窄TAVR病例?；颊邽?2歲男性，BNP 257.7pg/ml，cTnl 0.050ng/ml，超聲示主動脈二葉畸形 （Type 1），主動脈瓣重度狹窄（峰值跨瓣壓差70mmHg），左心增大（左房容積106ml、左室容積129ml），左室肌增厚，左室收縮功能降低（FS 25%，EF 49%），左室淤血。入院診斷為瓣膜性心臟?。褐鲃用}瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，心功能2級；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：陳舊性心梗，冠脈支架植入術(shù)后頻發(fā)室早；高血壓病3級（很高危）。擬采用“兩步走”治療，先予以右冠、回旋支各植入一枚支架，前降支予以藥物球囊擴張。TAVR術(shù)前CT示62°橫位心，左右（L-R）融合伴輕中度鈣化但鈣化分布非常不對稱，左右冠高度較高，瓣葉不長，STJ 23.4-24.3mm，冠脈風險低，主動脈弓部夾角33°；Circle Method法模擬，選擇23mm瓣膜nominal容積釋放。
手術(shù)采用鎮(zhèn)靜+右側(cè)股動脈主入路+左側(cè)股動脈輔入路+右側(cè)股靜脈路徑右心室起搏的TAVR策略，進入14F的E-sheath，使大鞘頭端到達腹主動脈以上，經(jīng)左股動脈豬尾導管行主動脈根部造影，確定共平面；20mm球囊預擴，無腰征反應，通過支撐導絲送入23mm SAPIEN 3瓣膜，體內(nèi)組裝，使用可調(diào)彎功能安全過弓，成功跨瓣后，調(diào)整至共平面角度，瓣膜到位，180次/min快速起搏下精準釋放23mm SAPIEN 3瓣膜，瓣膜植入且撤出系統(tǒng)后，造影顯示瓣膜工作良好，無殘余瓣周漏，手術(shù)成功。但術(shù)后蘇醒后發(fā)現(xiàn)左顳部，口腔出血，術(shù)后第1天血小板顯著、迅速下降，2-3天分別10mg地米靜推，至第4-5天最低36*109/L開始回升，術(shù)后11天出院，1月后隨訪無變化，Hgb 134g/L，PLT 100*109/L。
教育意義：術(shù)前：TAVR術(shù)后冠脈介入的困難是術(shù)者需要面對的問題，尤其是高?；颊?！該病例TAVR術(shù)前已有3次冠脈介入病史，因此選擇短瓣架球擴瓣作為首選。術(shù)中：主動脈弓33°的銳角彎+鈣化，除了圈套選擇調(diào)彎鞘，操作上強調(diào)“邊調(diào)邊進，不偏不倚”（不要預打彎，也不要有阻力再打彎，做到既不擠壓小彎側(cè)，也不刮蹭大彎側(cè)）。術(shù)后：血小板降低雖然術(shù)后常見，但當?shù)陀?0*109/L需要謹慎面對，每天仔細查體，思路寬一點，積極預案，有備無患。Tips and Tricks：這并非一個完美的病例，球擴瓣相對容錯空間小，短瓣架瓣膜也會出現(xiàn)不同軸現(xiàn)象（大彎側(cè)深，小彎側(cè)淺），尤其是鈣化非均勻分布的二葉瓣，通過預擴和可調(diào)彎系統(tǒng)盡量使其同軸，一般不要通過3號位頂導絲。
對手找茬&選手答辯
閆云峰教授：術(shù)前CT評估中，橫位心角度不準確。
選手答辯：我理解的橫位心定義是三竇共平面和水平的夾角，根據(jù)右冠最低位和左右重疊位的角度，在這個案例中應該是50°-62°之間。
潘文志教授：橫位心有標準定義，要求頭足位達到零位測量，否則會有很多角度。
徐吉喆教授：患者已植入過5個支架，復查冠脈造影回旋支和右冠70~80狹窄，患者的胸悶氣短的誘因未知，應該進行冠狀動脈功能學的檢查，同時，再次植入支架增加了支架內(nèi)血栓的風險，因此植入支架是不恰當?shù)摹?/p>
選手答辯：冠脈支架在TAVR時代仍沒有一個統(tǒng)一的標準，目前國內(nèi)自膨瓣應用較多，冠脈阻擋或再次介入的風險增高，如果是臨界病變，是否應提前干預？仍需探討。對于這一病例，綜合考慮后短期內(nèi)進行再介入的可能性非常大，于是本著臨界病變甚至有癥狀的情況下，決定先干預冠脈。
選手答辯：最開始抓取時確實更偏前一點，但過弓時因為牽拉往后滑了一下，術(shù)中確實有好多不可控因素。
付博教授：進行冠脈保護的導絲為什么放在回旋支，是否放在前降支比較好。
選手答辯：因為術(shù)前造影顯示左主干沒有太明顯的斑塊負荷，而且回旋支的指向優(yōu)于前降支的指向，基于這兩方面考慮選擇放在回旋支。
大咖點評
潘文志教授：病例做得非常精彩，復雜且具有挑戰(zhàn)性。從CT上來看，是需要保護的冠脈高風險，但即使很肯定，在釋放之前也應該造影看一下解剖結(jié)構(gòu)，做到心中有底，總體對病例的理解也會更深刻一些。
李妍教授：我覺得這個病例非常好，對于剛才回旋支的支架問題選手解釋得不夠充分，從回旋支也是可行的，因為它軸向具有優(yōu)勢且左主干特別短，原則上雖然要努力保護前降支，但這個患者比較特殊前降支相對較小，所以放在回旋支是OK的。
胡健強教授：復雜血管入路——瓷化主動脈TAVR一例
“相知‘鑲瓣’，‘金石’為開”，空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胡健強教授帶來一例瓷化主動脈TAVR病例，展現(xiàn)多學科團隊通力合作?；颊邽?8歲男性，BNP＞30000pg/L，eGFR 19.27，肌酐286.9umol/L；心臟超聲示主動脈瓣瓣口流速 3.14m/s，主動脈瓣瓣口面積 1.0cm2，左室射血分數(shù)47%，二尖瓣中度反流，無狹窄，三尖瓣輕-中度反流，肺動脈高壓（中-重度）；CT示三葉式主動脈瓣，瓣葉略增厚，中度鈣化，鈣化結(jié)節(jié)沿各竇瓣葉分布，無冠竇居多，收縮期瓣環(huán)26.3mm，舒張期環(huán)25.9mm，LVOT偏敞口型，左冠開口高度低，瓣葉長度長于開口下緣，右冠開口高度可，無瓣葉冗長，結(jié)合瓦氏竇、STJ大小，預估左冠風險可控，預估TaurusElite系統(tǒng)可以正常過弓跨瓣，瓷化主動脈警惕斑塊脫落風險。
術(shù)中以右側(cè)股動脈為主入路，左側(cè)股動脈輔助入路，右側(cè)入路造影示髂外管腔狹窄，7mm震波球囊在雙導絲輔助下通過，球囊擴張30s，腰征改善，后用20F GORE大鞘，鞘芯通過困難，后鞘芯拿出后可見劃痕；團隊綜合評估后轉(zhuǎn)為左頸動脈入路，AL1+直頭導絲成功跨瓣，頸動脈置入20F 大鞘(開始計時)，22mm球囊進行預擴，預擴可見基本無腰無漏，AV29瓣膜初始定位，零位釋放，工作位評估示植入深度過深，大彎側(cè)、小彎側(cè)有瓣周漏，快速起搏下進行回收，調(diào)高初始定位后再次釋放，可見位置較第一次釋放明顯改善，左冠血流灌注良好，撤出大鞘，總耗時20min，即刻造影示冠脈灌注良好，無瓣周漏，形態(tài)良好，手術(shù)圓滿完成！
教育意義：病例特點:高齡透析 高難度入路狹窄-瓷化主動脈，主動脈瓣廣泛鈣化中重度狹窄伴中度關(guān)閉不全；右側(cè)髂外動脈鈣化突入管腔最細3.6mm，左側(cè)髂外動脈鈣化突入管腔最細3.9mm，術(shù)中沖擊波球囊擴張仍腰征明顯，大鞘仍無法通過，及時改為左側(cè)頸動脈作為入路，頸動脈入路最應注意的是對頸動脈血管阻斷時間的控制，操作時間越短越好!術(shù)中左冠風險可控，但因瓣葉長，仍需時刻灌注左冠灌注，提前進行預保護外周入路瓷化，術(shù)中需關(guān)注鈣化斑塊脫落，造成血管并發(fā)癥。
對手找茬&選手答辯
程帥教授：頸動脈血管阻斷時間＜30分鐘，但潘主任的文章中還提到了如果以頸動脈為入路，一定要完善冠脈的腦動脈 CT 檢查評估血流，但本病例中沒有。
選手答辯：我們做了左主動脈CT的評估，整體非常良好，無明顯狹窄，其中包括了對雙側(cè)和椎動脈狹窄情況的評估以及對顱底血管情況的評估，且患者左右側(cè)動脈粗大，雖然有鈣化但對血流無影響，因此我不同意找茬。
郭亮教授：術(shù)中為什么不考慮經(jīng)心尖途徑？
選手答辯：我認為術(shù)中頸動脈入路非常合適，第一是我沒有做過經(jīng)心尖入路，且實際上術(shù)中患者狀態(tài)不是很好，不一定能夠耐受；第二是外周我可以做，有把握、手術(shù)時間短，而且經(jīng)心尖創(chuàng)傷較大不適合本患者。
大咖點評
李捷教授：術(shù)前充分評估十分重要，本案例涉及到入路轉(zhuǎn)換的問題，而入路轉(zhuǎn)換沒有評估，存在瑕疵，但能掌控多種入路證明本中心技巧和團隊成熟。
程帥教授：單純主動脈瓣重度反流經(jīng)股動脈TAVR一例
“止反有道，穩(wěn)定安心”，鄭州市第七人民醫(yī)院程帥教授帶來一例單純主動脈瓣重度反流經(jīng)股動脈TAVR?；颊邽?4歲女性，術(shù)前超聲示左室增大，主動脈瓣鈣化并反流(重度)，三尖瓣反流(輕度)，二尖瓣反流(輕度)，左室收縮功能減低，心率不齊；術(shù)前CT示敞口型流出道，冠脈開口高度可，瓣葉長度<冠脈開口到瓣根部距離，純反流，瓣葉無鈣化，瓣葉增厚明顯，入路血管走形良好，弓距尚可。
術(shù)中左右重合下主動脈根部造影示重度反流，瓣葉活動度尚可，經(jīng)右側(cè)股動脈順利建立工作路徑后，預釋放TaurusElite可回收29瓣膜，確認真實的無冠竇竇底位置，起搏180次，釋放至工作位，多體位評估瓣膜錨定，釋放后回撤超硬導絲，釋放張力，緩慢釋放脫鉤，膜桶型壓縮，無冠實位移量極少(1~2mm左右)，最終造影評估未見反流束，手術(shù)圓滿成功。
教育意義：隨著TAVR技術(shù)進展，國內(nèi)外指南提出對于部分有經(jīng)驗的中心或外科高風險的不符合SAVR條件的患者可考慮TAVR；反流病人數(shù)量較大，并且隨著對主動脈瓣反流越發(fā)清晰的認識，在術(shù)中嚴格按照手術(shù)流程操作，成功率也在不斷升高。
對手找茬&選手答辯
林立龍教授：患者術(shù)后無CRT指征，為何提到要考慮患者未來是否需要植入CRT？
選手答辯：根據(jù)我國心衰指南，如果患者合并左束支傳導阻滯，QRS時限≥150ms，LVEF＜50%，為一類適應癥；這位患者QRS波為159ms，滿足一類適應癥。
孫國建教授：目前CRT指南中一類適應癥還是LVEF≤35%，并非＜50%。
郭亮教授：導絲回撤時影像學可見突然彈了一下，張力控制得不好，容易把瓣膜帶出來。
選手答辯：確實跳了一下，但導絲彎側(cè)剛好在瓣架底部，并未勾住瓣架。
大咖點評
韓克教授：病例做的非常好，手術(shù)過程展示和結(jié)果也很好，說明團隊在處理復雜病變特別是這種純反流病變中經(jīng)驗豐富，找茬環(huán)節(jié)十分精彩，不論是大咖評委、隊長還是參賽選手都在認真細致地聽病例匯報并在匯報過程中共同思考、共同成長。
洞若觀火，火眼金睛
2024 AP-SHD菁英賽總決賽
隨著精彩激烈的病例展示環(huán)節(jié)落下帷幕，本次總決賽迎來激動人心的“火眼金睛”搶答破解病例環(huán)節(jié)，面對大咖們?nèi)〔淖耘R床實戰(zhàn)的十道難題，參賽選手們通過解讀影像學資料，激烈競爭、逐個擊破，為自己奪取分數(shù)。
化險為夷，轉(zhuǎn)危為安
2024 AP-SHD菁英賽總決賽
根據(jù)前兩輪的結(jié)果，得分最高的朱嘉琦教授、程帥教授、胡健強教授進入最終的比拼，圍繞著實戰(zhàn)案例中鞘管無法拔動、動脈快速破裂出血、球囊后滑且瓣膜支架移位等驚險情況，在規(guī)定時間內(nèi)快速思考解決方式并作答，充分展現(xiàn)了其豐富的臨床實踐經(jīng)驗和快速應變能力。
千呼萬喚，榮耀公布
2024 AP-SHD菁英賽總決賽
在熱烈的學術(shù)探討交流中，2024 AP-SHD菁英賽總決賽正式步入尾聲，匯總諸位專家的評分過后，最終排名重磅揭曉！
冠軍空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胡健強教授
亞軍上海長海醫(yī)院朱嘉琦教授
季軍鄭州市第七人民醫(yī)院程帥教授
大咖總結(jié)
2024 AP-SHD菁英賽總決賽
李妍教授表示，每一次比賽既是對選手的考驗，也是對全體與會術(shù)者的提升和學習，同時也是愉快氛圍和文化理念的升華，意義非凡。宋光遠教授和潘文志教授則表達了對賽事總策劃團隊、參賽隊長團隊及賽事支持團隊的感謝，本屆賽制更加優(yōu)化，隊長們實力和水平出眾，與會人員參與度高，共同奉獻這場精彩絕倫的賽事，期待明年精彩繼續(xù)，希望能夠欣賞到更多優(yōu)秀病例分享、破解更多難題，為我國瓣膜介入領(lǐng)域的未來添磚加瓦！
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